Проект звернення членів ГО «Товаристово клінічних нейрофізіологоів» до Міністерства охорони здоров'я України
Міністру охорони здоров'я України
Ляшку Віктору Кириловичу
вул. Грушевського, 7, м. Київ, 01601
Щодо відновлення професії «лікар-спеціаліст з клінічної нейрофізіології»
в Класифікаторі професій України 2024
Шановний Вікторе Кириловичу!
Ми, члени ГО «Товаристово клінічних нейрофізіологоів» та інші лікарі нейрофізіологічної спільноти України звертаємося до Вас з проханням переглянути та відновити професію «лікар-спеціаліст з клінічної нейрофізіології» у Класифікаторі професій України (версія 2024 року).
Діяльність лікарів спеціальності клінічна нейрофізіології є невід'ємною частиною сучасної медицини, особливо в умовах зростання кількості пацієнтів з травмами нервової системи, неврологічними та нейрохірургічними захворюваннями. Методи сучасної клінічної нейрофізіології: електроміогафія, електроенцефалографія, транскраніальна магнітна стимуляція, викликані потенціали, інтраопераційний нейромоніторинг ґрунтуються на новітніх досягненнях нейронаук і є ключовими для об’єктивізації стану структур нервової системи. Створений у різних країнах парк досконалої апаратури для нейрофізіології забезпечує успішність клінічного використання технік і технологій клінічної нейрофізіології.
У більшості Європейських країн, Великій Британії та Сполучних Штатах Америки клінічна нейрофізіологія функціонує як центральна служба методів додаткових досліджень у діагностиці та спостереження в галузі: неврології, нейрохірургії, травматології, ортопедії, вертеброневрології, інтенсивної терапії реабілітації, ревматології, педіатрії, офтальмології, оториноларингології, внутрішньої медицини, судової медицини, психіатрії тощо. На сьогодні функції клінічного нейрофізіолога частково покладені на лікаря функціональної діагностики, проте, без сумніву, це не відповідає вимогам сучасної медицини, оскільки не забезпечено теоретичну та практичну підготовку лікарів з методів клінічної нейрофізіології, клінічної інтерпретації результатів діагностики, моніторингу і контролю стану неврологічних структур. Крім того, сучасна клінічна нейрофізіологія включає в себе нейрофізіологічні методи лікування больових синдромів, неврологічних та психіатричних захворювань – методи нейротерапії.
Особливо важливим є відновлення спеціальності «клінічний нейрфізіолог» для забезпечення кваліфікованої допомоги військовим, які отримали черепно-мозкову травму, ураження спинного мозку та нервів кінцівок. що ускладнює надання якісних медичних послуг цій категорії пацієнтів.
Звертаємося до Вас із клопотанням про відновлення у Класифікаторі професій 2024 професії «лікар-спеціаліст з клінічної нейрофізіології», закликом щодо сприяння впровадженню та розвитку цієї професії.
З повагою,
Члени ГО
«Товаристово клінічних нейрофізіологоів»
Дата: 13.09.2024
Київ
Рекомендації з ЕМГ дослідження попереково-крижових корінців при радикулопатіях
1. Дослідження моторної нервової провідності
Корінцеві ураження зазвичай не викликають значних змін у моторній провідності, оскільки:
-
Ураження, як правило, неповні і не зачіпають всі нервові волокна.
-
М’язи іннервуються більше ніж одним корінцем, що компенсує втрату функції одного з них.
Основні пункти:
-
Зменшення амплітуди М-відповіді свідчить про втрату аксонів і валлерівську дегенерацію.
-
При корінцевих блоках провідності можливе збереження нормальної моторної відповіді при клінічній слабкості.
2. Дослідження чутливої нервової провідності
Корінцеві ураження зазвичай не впливають на чутливу провідність, оскільки:
-
Ураження розташовані проксимальніше дорсального ганглію, який зазвичай не страждає від компресійних процесів.
-
Зміни чутливої провідності можуть свідчити про супутню нейропатію або рідкісний випадок радикулопатії із залученням дорсального ганглію.
Основні пункти:
-
Нормальна чутлива провідність за наявності сенсорних симптомів не виключає корінцевої патології.
-
Виявлення зміненої чутливої провідності потребує диференціальної діагностики.
3. Пізні відповіді
3.1. F-хвиля
-
Має низьку чутливість для діагностики радикулопатій.
-
Використовується для порівняння латентності між ураженою та неураженою сторонами.
3.2. H-рефлекс
-
Найбільш чутливий для оцінки корінця S1.
-
Може залишатись аномальним при тривалій компресії, але не є специфічним для радикулопатії.
4. Електроміографія
4.1. Спонтанна активність
-
Виявляється через 2-3 тижні після ураження у вигляді фібриляцій і позитивних гострих хвиль.
-
Є ознакою денервації, але не є специфічною тільки для корінцевих уражень.
4.2. Аналіз потенціалів рухових одиниць
-
Наявність поліфазних та низькоамплітудних потенціалів свідчить про активну регенерацію рухових аксонів.
-
Збільшення амплітуди та тривалості ПРО свідчить про хронічний процес реіннервації.
4.3. Хронологія ураження корінця
-
Спонтанна активність без змін ПРО свідчить про нещодавнє ураження.
-
Комбінація спонтанної активності та хронічних змін вказує на активну хронічну радикулопатію.
5. Протокол обстеження
5.1. Нервова провідність
-
Починайте з оцінки сенсорної та моторної провідності для виключення полінейропатії.
-
У випадках нормальних показників, продовжуйте дослідження використовуючи голчасту ЕМГ.
5.2. Вибір м'язів
-
Обстежуйте м'язи, що іннервуються ураженим корінцем, сусідніми корінцями та паравертебральні м'язи.
-
Мінімальна кількість м'язів для обстеження — 4, з урахуванням клінічних даних.
Рекомендації щодо ЕМГ дослідження шийних корінців
1. Загальні положення
Електроміографічне (ЕМГ) дослідження є важливим інструментом у діагностиці шийних радикулопатій. Воно дозволяє визначити наявність ураження корінця, локалізацію та оцінити тяжкість і тип ушкодження. Виконання дослідження потребує спеціальних знань та навичок для правильної інтерпретації отриманих результатів.
2. Підготовка до обстеження
Перед проведенням ЕМГ дослідження необхідно зібрати детальний анамнез та провести фізикальне обстеження пацієнта, включаючи оцінку сили м’язів, чутливості та рефлексів в ураженій кінцівці. Це дозволить визначити можливі причини симптомів та забезпечить більш цілеспрямоване проведення електродіагностичного тестування.
3. Дослідження нервової провідності
-
Рухова та чутлива провідність: Стандартні дослідження рухової та чутливої провідності нервів на рівні шийного відділу хребта часто не виявляють змін, але вони необхідні для виключення поліневропатії або компресійних невропатій. Під час дослідження оцінюються амплітуди сумарного потенціалу дії м’язів (М-відповіді), дистальні моторні латентності та швидкості проведення нервового імпульсу.
4. Голчаста електроміографія (ЕМГ)
Голчаста ЕМГ є найкращим методом для підтвердження шийної радикулопатії. Вона дозволяє виявити ознаки денервації у м’язах, що іннервуються конкретним нервовим корінцем, а також оцінити важкість та стадію розвитку ураження.
-
Спонтанна активність:
-
Найважливіша ознака для підтвердження радикулопатії – наявність спонтанної активності (фібриляцій і позитивних гострих хвиль) у розподілі відповідного міотому.
-
Важливо враховувати, що через процеси реіннервації ці ознаки зникають приблизно через 12-18 місяців.
-
-
Фасцикуляції та хронічні процеси:
-
Фасцикуляції рідко зустрічаються при радикулопатіях.
-
Комплексні повторювані розряди свідчать про хронічний процес, який триває більше 6 місяців.
-
-
Дефіцит інтерференційного патерну:
-
При максимальному зусиллі виявляється розріджений інтерференційний патерн ЕМГ.
-
При аналізі рекрутування рухових одиниць (РО) спостерігається збільшення частоти рекрутування.
-
При тривалих радикулопатіях можливе виявлення реіннерваційних потенціалів – ПРО збільшеної тривалості, амплітуди та поліфазії, які з'являються через 2-3 місяці.
-
5. Додаткові методики
-
Пізні відповіді (Н-рефлекс та F-хвилі): Ці дослідження можуть бути корисними для оцінки проксимальних сегментів нерва, проте їх чутливість для діагностики радикулопатії є обмеженою.
-
Соматосенсорні викликані потенціали (ССВП): Рекомендується використовувати ССВП при переважанні сенсорних симптомів для оцінки провідності через корінці, хоча їх клінічна корисність ще не повністю визначена.
-
Пряма стимуляція корінців: Ця методика може забезпечити пряму оцінку провідності корінця, але має свої обмеження, такі як дискомфорт від стимуляції та точність локалізації стимулу.
-
Моторні викликані потенціали (МВП): МВП можуть бути корисними у випадках, коли результати ЕМГ негативні або сумнівні, але ця методика все ще потребує подальших досліджень.
6. Алгоритм діагностики
Діагностика радикулопатій повинна бути комплексною і включати оцінку результатів ЕМГ дослідження у поєднанні з іншими електрофізіологічними методами, а також клінічними даними. Важливо враховувати часовий інтервал між моментом ураження корінця та проведенням обстеження, що може впливати на інтерпретацію результатів.
Ці рекомендації спрямовані на забезпечення стандартизованого підходу до діагностики шийних радикулопатій, що дозволить підвищити точність діагнозу та ефективність лікування пацієнтів.
Оцінка кожного шийного корінця:
Радикулопатія С5/С6
Через подібність клінічних і електродіагностичних результатів обох корінцевих рівнів їх слід розглядати разом.
-
Аномальні знахідки: в m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. deltoideus і m. biceps brachii більше вказують на залучення C5. Важливо обстежити m. romboideus, проте дослідження цього м’язу є технічно складним.
-
Аномальні знахідки: в m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, або m. extensor carpi radialis на додаток до м’язів, перерахованих вище, відповідають радикулопатії C6. У цьому випадку особливо корисним є дослідження m. pronator teres.
Крім того, одностороння зміна Н-рефлексу в m. flexor carpi radialis може допомогти в діагностиці радикулопатії C6.
Радикулопатія С7
-
Аномальні знахідки: m. anconeus, m. triceps brachii, m. extensor digitorum communis та m. pronator teres. Завжди ураженим є m. triceps brachii, тому отримання нормальних даних щодо нього змушує нас розглянути інші місця пошкодження чи подумати про інше захворювання.
-
Дослідження Н-рефлексу з m. flexor carpi radialis може допомогти при підозрі на C7 радикулопатію.
Радикулопатія С8/Т1
Хоча залучення корінця Тh1 зустрічається рідко, проводиться оцінка обох корінців разом через подібні клінічні та електрофізіологічні характеристики.
-
Аномальні знахідки: ЕМГ зазвичай не може відрізнити участь цих двох корінців, однак деякі автори доводять, що показники m. abductor pollicis brevis дозволяють таку диференціацію через переважну іннервацію м’яза від Th1 корінця.
ЕНМГ протокол:
ЕМГ протокол:
-
Рекомендується використовувати комбінацію методів голчастої та стимуляційної ЕМГ для більш точної локалізації уражень.
-
Обов’язково враховувати можливість одночасних уражень декількох корінців, особливо у випадках вираженої клінічної картини, а також багаторівневого ураження (периферичні нерви+корінці).